본인부담상한제 신청방법 완벽하게 정리했으니 이 글만 끝까지 보셔도 쉽게 환급 받을 수 있습니다.
혹시 작년에 병원비를 많이 쓰셨나요?
그렇다면 국가에서 의료비를 돌려받을 수 있는 기회가 있습니다. 이는 바로 본인부담상한제 환급제도인데요. 2025년에는 최고 826만원까지 상한액이 올라서 더 많은 분들이 혜택을 받을 수 있게 되었으니 꼭 확인해보시기 바랍니다.
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많은 분들이 “신청이 복잡할 것 같아서” 또는 “어떻게 하는지 몰라서” 포기하시는 경우가 많습니다. 실제로는 생각보다 훨씬 간단한데 말이죠. 오늘은 누구나 쉽게 따라할 수 있도록 본인부담상한제 신청방법을 자세히 알려드리겠습니다.
※ 핵심요약 먼저 확인하세요.
-인터넷이나 어플을 이용하면 5분내로 환급신청완료 가능합니다.
1. 본인부담상한제가 뭘까요?
본인부담상한제를 처음 듣는 분들도 계실텐데요. 이름만으로는 뭔가 어려울 것 같지만 그대로 해석해보면 본인이 부담하는 의료비금액의 상한선을 둬 그금액을 초과시 나라에서 환급해주는 고마운 제도입니다.
쉽게 설명하면, 지난해 발생한 의료비가 많을 경우, 정해진 상한액을 넘은 금액에 대해서는 나라에서 환급해줘 의료비 부담을 덜어주겠다는 겁니다.
그럼 2025년에 본인부담상한제 달라진 점은 무엇일까요?
바로 소득구간 상한액이 인상되면서 그동안 논란이 되었던 형평성문제를 해결하는 기대감이 있습니다.
2. 본인부담상한제 소득분위 및 상한액
2025년에 본인부담상한제 환급금을 받는 대상자는 2024년에 발생한 총 의료비(급여) 중 본인부담상한제 상한액을 초과했을 때, 그 초과금을 환급하게됩니다. 이때 소득분위는 2024년 기준으로 확인해야 합니다.
2024년 소득분위는 다음표를 확인하시기 바랍니다.
2024년 의료비가 2025년에 환급되는지 확인한다면, 2024년 납입한 건강보험료가 1~10분위 중 어디에 해당하는지 위 표를 통해 확인하시기 바랍니다.
소득분위를 확인했다면, 그 소득분위에 따른 상한액을 확인합니다.
2024년에 소득분위에 따른 상한액을 초과한 의료비를 2025년에 환급합니다. 보통 8월부터 순차적으로 지급됩니다.
표를 보시면 본인이 어느 구간에 해당하는지, 그리고 얼마까지 의료비를 부담하면 되는지 알 수 있습니다. 이때 소득은 실제 소득이 아니라 납입하고 있는 건강보험료를 기준으로 합니다. 건강보험료 조회는 홈페이지 또는 The건강보험 어플 다운로드 및 로그인하면 바로 확인할 수 있습니다.
[su_button url=”https://www.nhis.or.kr” color=”#ffffff” size=”15″ radius=”20″]☞ 내 건강보험료 조회 바로가기[/su_button]
3. 본인부담상한제 초과금 계산방법
본임부담상한제 초과금은 사전급여와 사후급여로 구분하고 있습니다.
- 사전급여 : 동일한 의료기관(병원)에서 진료를 받아 발생한 1년분 의료비 중 본인일부부담금 총액이 826만원(2025년 기준)을 넘었다면, 환자는 826만원까지만 부담하고, 초과한 금액은 병/의원에서 공단으로 청구하게 됩니다. 즉, 이런경우 환자가 별도로 환급을 신청하거나 받는 것이 아닙니다.
- 사후급여 : 가장일반적인 방법이 본인부담상한제 사후급여입니다. 여러 병/의원/약국(의료기관)에서 진료를 받고 부담한 1년분 의료비 중 본인일부부담금을 다음해(의료비발생년도 다음해)8월말경 최종 합산하여 계산합니다. 이 합산한 의료비가 소득분위별 본인부담상한액을 초과했다면, 그 초과한 금액을 되돌려주는 제도입니다.
예를들어
건강보험가입자가 2025.01.01-2025.12.31까지 부담한 의료비 본인부담금 총 합산 600만원, 소득분위 하위 10%해당시 본인부담상한액 사후환급금을 계산해보겠습니다. (요양병원 입원일수 120일 이하일 경우)
600만원(의료비 본인부담금)-89만원(소득분위기준 본인부담상한액) = 519만원
519만원이 사후환급금으로 발생하게되고, 다음해인 2026년 8월경에 환급됩니다.
4. 본인부담상한제 환급금 신청방법
공단에서는 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 미리 우편물 등으로 안내장을 발송하게 됩니다. 이떄 수령한 지급신청서에 진료받은사람의 인적사항 및 지급계좌를 기재해 신청하면 됩니다.
수령계좌는 진료받은사람의 통장으로 가능합니다.
-방문접수 (관할 공단지사로 방문)
-전화접수 (1577-1000)
-팩스
-우편
The건강보험 app을 다운로드 후 로그인하면 언제든지 간편하게 신청할 수 있습니다. 로그인 후 환급조회/신청에 들어가면 본인이 환급대상인지 확인되고, 신청도 할 수 있으니 꼭 확인해서 의료비 돌려받으시길 바랍니다.
[su_button url=”https://www.nhis.or.kr” color=”#ffffff” size=”15″ radius=”20″]☞ 환급대상자 조회 및 신청 바로가기[/su_button]
5. 본인부담상한제 신청방법 Q&A
Q1. 작년거 올해 신청못하면 소멸되나요?
A. 청구권소멸시효가 3년이므로 3년내 청구할 수 있습니다. 자세한 사항은 공단으로 문의해보시기 바랍니다.
Q2. 진료받은 환자가 치매, 중환자 등으로 환급신청이 어려울 경우 가족계좌로 받을 수 있나요?
A. 진료받은 환자 본인계좌로 수령하는 것이 원칙이지만, 가족계좌로도 신청할 수 있으며, 추가서류가 필요합니다. 이 때 추가서류는 위임장 및 가족관계증명서가 요구됩니다.
단, 치매/중증환자의 경우 의사소견서나 장기요양등급 판정서를 요구받을 수 있으니 상세한 기준서류는 공단 고객센터(1577-1000)으로 문의 후 방문접수하시기 바랍니다.
Q3. 본인부담상한제 환급금이 발생하는데 실손보험 청구해도 되나요?
A. 실손보험과 본인부담상한제 환급은 병원비 부담을 덜어주는 취지는 동일하지만 기준이 다르므로 각각 청구하여 보장받을 수 있습니다. 단, 중복보장이 되지 않기 때문에 실손보험 청구시 본인부담상한제 환급금을 제외하여 보장하고 있습니다. 실손에서 보장되지 않은 이 환급금은 다음해에 공단으로 신청하셔야 합니다.
본인부담상한제 vs 실손보험에 대해 확인하시려면 다음글을 참고하세요.
2025년 본인부담상한제 환급금 완벽 정리-실비보험 적게 보장된 이유
