백내장 다초점렌즈 삽입술은 실비보험에서 보장하는지 고려를 안 할 수가 없는 고액수술입니다. 백내장은 노인성 질환 중 하나로 주위 어르신들 대부분은 백내장 수술을 받으시면서 이와 같은 고민을 하시더라고요. 백내장 수술 비용 중 가장 고액으로 병원마다 그 금액도 천차만별이지만 그만큼 백내장과 노안까지 함께 치료가 가능하다보니 백내장 수술시 고민을 할 수 밖에 없습니다.
백내장 다초점렌즈 실손보험 청구시 본인부담상한제부터 미용목적수술, 입원으로 볼 수 없다 등으로 미지급사유에 대해서 안내받은적이 있다면 이 글을 읽고, 이렇게 된 배경을 이해하고 주의해야할 사항 등을 꼭 확인하시기 바랍니다.
백내장은 나이가 들면서 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력 장애가 발생하는 질환입니다. 작년까지 실비보험 보장여부에 대해 여러 번 이슈가 발생했고, 이 후 보험사는 약관상 정해진 입원의 정의에 부합하지 않는다면 입원의료비로 심사하지 않겠다 등의 심사 기준 등을 내놓으며 보험금 미지급 사례가 늘고 있습니다. 그렇다면 백내장 다초점렌즈삽입술이 실비보험과 대체 무슨 관계가 있는지, 청구 전 무엇을 확인해야 하는지 알아보겠습니다.
백내장 수술 및 본인부담금
먼저 백내장 수술에 대해서 알아보겠습니다. 백내장은 눈 속 수정체가 뿌옇게 흐려지면서 시력 장애가 발생하는 노인성 질환으로 치료 없이 그대로 방치하면 녹내장 등의 합병증이 생길 수 있습니다. 백내장은 이미 노화과정으로 수정체가 혼탁해졌기 때문에 다른 질환처럼 식이요법 등으로 개선 및 치료를 할 수 있는 게 아니므로 보통 수술적 치료가 이뤄지고 있습니다. 수술 방법은 레이저술, 인공수정체삽입술로 크게 나눌 수 있으며 꾸준히 이슈되는 수술은 수정체 삽입술 중 다초점인공수정체 삽입수술입니다.
인공수정체삽입술에 사용되는 수정체는 ‘단초점’과 ‘다초점’으로 구분됩니다. 단초점인공수정체는 건강보험료가 적용되어 20만원내외의 본인부담금 비용이 발생합니다. 다초점인공수정체삽입술은 건강보험료가 적용되지 않는 비급여의료비로 적게는 300만원~ 최고 1200만원까지 발생하기도 합니다.
그렇다면 단초점과 다초점 인공수정체 수술의 기능적인 차이는 무엇일까요? 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 않고 망막에 투여하기 때문에 수술 당시 초점을 맞춘 거리에 대해서는 시력의 질이 좋지만, 초점을 맞추지 않은 다른 거리의 사물은 잘 보이지 않아 수술 후 안경을 착용하는 경우가 많습니다. 반면 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산해 망막에 투여해 원거리 및 근거리가 각각 보이도록 하니 시력이 회복되는 것입니다. 즉, 백내장 및 노안까지 함께 교정할 수 있습니다. 하지만 빛이 분사돼 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고, 빛 번짐 현상 등이 발생하는 단점도 있습니다. 즉. 단초점과 다초점 인공수정체의 각각 장단점이 확실하게 구분되므로 의사 판단 하에 수술 권유를 받게 될 것입니다.
그렇다면 이렇게 의사 진료 및 권유 하 발생한 백내장 다초점렌즈 삽입술을 실손보험에서 보장 여부에 논란이 있을까?
백내장 수술 비용 실손보험 미지급
최근 2020~2022년 3년간 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 피해구제 사례 중 92.7%가 백내장 수술 관련 내용입니다. 이는 백내장 다초점 인공수정체 삽입수술로 인한 고액 보험금 지급이 증가하면서 보험사의 실손 보험 적자가 심각해졌고, 2022년에 보험금 지급 심사 기준을 강화한 것이 원인으로 보입니다.
출처 : 한국소비자원
피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과입니다. 안과 전문의의 진단 하에 수술을 받았음에도 ‘수술 필요성 불인정‘이 67.6%, ‘입원 필요성의 불인정’이 23.8% 사유로 보험금을 지급하지 않았음이 나타났습니다.
출처 : 한국소비자원
앞서 언급한 것처럼 다초점 인공수정체 렌즈삽입술은 렌즈 비용 등을 기반하여 최저 300만원 최대 1200만원까지 그 가격 차이가 매우 큽니다. 백내장 수술 비용에 따른 실손보험금 미지급 결과를 보면 흥미롭습니다.
출처 : 한국소비자원
500만원~1,000만원 미만이 42.3%, 1,000만원 이상이 48.2%로 대부분 고액금액에 대해서 실손보험금이 미지급 된 점이 확인됩니다.
보험사 미지급 사유
백내장 수술 다초점렌즈 실손보험 심사 턱이 높아진데에 보험사도 입장이 있습니다. 입원의료비에 대해서 90%정도 보장되는 것을 악용하여 브로커 등을 통해 의료 쇼핑, 의사가 실비 보장된다며 꼭 하지 않아도 되는 환자에게도 다초점렌즈삽입술을 추천하는 등 일부 악용 사례로 인해 보험사 실손 보험 손해가 매우 컸습니다.
보험사에서는 실손보험 약관에서 ‘보장하지 않는 사항’에 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술을 이유로 다초점렌즈 삽입수술이 백내장 치료 외에 시력 개선을 주된 목적으로 했다며 보험금을 지급할 수 없다고 했습니다. 또한 수술 당일 6시간 입원에 대해 약관 내용에 명시된 입원의 정의에 부합하지 않는 경우 실손보험 입원의료비로 심사 할 수 없어 통원비 기준대로 지급하겠다고 했습니다. 통원비는 가입일자에 따라 10만원~30만원까지 다양하며, 수백만원에 달하는 수술비용 발생 후 통원비로 적용되어 소비자들의 불만이 컸습니다.
백내장 수술 대법원 판례
보험사의 심사 기준이 강화되면서 보험금 미지급 사례가 급증하니 선량한 소비자들의 피해가 늘어났습니다. 백내장 수술에 대한 대법원 판례가 꾸준히 늘어나고 있습니다.
여러가지 판례를 보면 재판부는 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 이공수정체를 삽입하는 것은 백내장질환을 치료하는 것이고 이 과정에서 시력개선효과도 동반되지만, 백내장 수술이 단순하게 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’로 해당되어 ‘외모 개선 목적 치료로 인해 발생한 의료비’라고 해석하기는 어렵다고 판단했습니다. 즉 약관상 내용이 명백하지 않거나 의심스러울 때는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 타당하다는 것입니다.
또한 6시간 체류를 입원으로 볼 것 인지에 대한 재판부의 판단도 확인해야 합니다. 입원은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 의료진의 지속적 관찰이 필요한 경우, 약물 투여 및 처치가 계속적으로 필요, 관리하고 감염의 위험이 있는 경우 등입니다. 여러 지방법원에서는 환자가 6시간 체류 이후 퇴원했다는 이유만으로 치료 내역상 입원이 보험회사 약관상 명시하는 입원의 정의에 해당하지 않는다고 볼 수 없다며 보험사의 주장을 받아들이지 않았습니다.
하지만 최근 대법원은 주피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 6시간 체류는 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단했습니다. 해당 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 부작용 및 관리가 필요한 경우로 확인되지 않고, 백내장 수술이 입원이 필요한 수술로 보기 어렵다는 것입니다.
이같은 판결은 백내장에만 국한되지 않고, 입원이 필요한 수술의 경우 모두 영향을 미칠 것으로 보입니다.
소비자 주의사항
백내장 다초점렌즈 실손보험 보장 심사 기준이 강화되고, 그에 따른 분쟁 또한 증가하고 있어 수술 대상자 또한 주의를 하면 좋습니다. 한국소비자원은 다음과 같은 소비자 주의사항을 확인하라고 했습니다.
- 수술 전 보험사의 보험금 지급 심사 기준을 미리 확인한다. 보험사가 의료자문동의를 요구하는 경우 예상치 못한 분쟁이 발생할 수 있다.
- 필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술여부를 결정한다. 초기백내장의 경우 일상생활에 불편함이 없다면 백내장 진행을 늦추는 약물 치료를 하며 진행상태를 관찰하는 것이 보통이다. 따라서 과한 혜택을 약속하면서 수술을 권유하는 경우 2~3곳의 안과에서 확인하여 수술 시기, 인공 수정체 종류 등을 결정하는 것이 좋다.
- 백내장 관련 객관적 검사결과를 확보한다. 의사 진단 하 수술이 이뤄져도 보험사에서 과잉진료를 원인으로 지급제한을 할 수 있으므로 세극등현미경 검사영상(사진) 등 객관적 검사결과지를 확보해 미리 대비하는 것이 좋다.
- 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 보험금을 수령하기 어렵다.