본인부담상한제 실손보험 판례 확인하고 보험금 환급받자

본인부담상한제 실손보험 판례로 사후환급금을 받을 수 있는지 알아보겠습니다.

본인부담상한제로 인해 실손보험 청구시 보험금 지급을 거절 당한 적이 있거나 걱정이 되는 분들 많으시죠? 맞습니다. 실비(실손)보험은 실제로 발생한 본인부담의료비를 약관 기준에 따라 보장하는 보험이기 때문에 보험 청구시 위와 같은 내용을 안내 받는 일이 있을 겁니다. 저 또한 장기 입원 후 몇 백 단위 보험금을 청구하면서 위 제도에 해당되는지 확인하기 위해 건강보험료를 조회하는 등 절차를 거친 적이 있습니다.

보험 약관이 개정되면서 약관 내용에 의거해 소득분위별 본인부담금 상한액을 초과했을 경우 초과 금액에 대해서는 실손 의료비에서 보장을 하고 있지 않습니다. 하지만 모든 경우가 다 적용되는 것은 아니며, 최근 본인부담상한제 실손보험 판례로 보험사는 지급해야 한다는 결정한 바도 있기 때문에 그 내용에 대해서 포스팅 하겠습니다.

관련 판례 자료를 준비했으니 해당자의 경우 보험금을 환급 받을 수 있도록 확인해보시기 바랍니다.

쉬운 목차

본인부담상한제와 실손보험 관계

본인부담상한제는 건강보험료를 납입하는 국민에게 과도한 의료비로 인해 의료비 부담을 덜어주고자 본인 부담 총액(비급여, 선택진료비 등 제외)이 소득 분위에 따른 본인부담상한액을 초과한 경우, 그 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 즉 공단에서 그 초과금을 환급 해주는 복지제도입니다. 그럼 이게 왜 실손의료비와 관련이 있을까요? 실손의료비 표준약관에 ‘보상하지 않는 사항’에 명시된 내용 때문입니다. 실손보험은 2009년.09월 이후 표준 약관으로 제정되면서 아래와 같은 제외 사항이 생겼습니다.

본인부담상한제 실손보험 판례 1세대 실손 약관

출처 : 한국소비자원

국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액 (본인부담상한제)을 제외한다고 명확히 명시되어 있습니다. 그렇기 때문에 본인부담상한제 소득분위별 초과금이 발생한 경우 공단에서 환급받을테니 지급하지 않는 것입니다.

본론으로 다시 돌아오면, 현재 일부 보험사의 경우 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 보상하지 않는 사항에 위와 동일한 제한 사항이 없는데도 소급적용하여 보험금 지급을 제한하고 있다는 겁니다. 또한 이 공단으로부터 받을 환급금인 사전급여 또는 사후환급금을 임의로 삭감해 지급 받지 못한 피해 사례는 꾸준히 발생하고 있습니다.

본인부담상한제 실손보험 판례

출처 : 한국소비자원

2021년까지 본인부담상한제 관련한 피해 구제 신청 현황입니다. 위 그래프를 보면 면책조항이 없는 계약이 무려 76.7%입니다. 2021년에는 25건이 접수되어 과거 3년간(2018~2020년) 접수건(18건)보다 많았습니다. 한국소비자원에서는 위 사례들을 바탕으로 최근에 결정한 내용이 있습니다.