본인부담상한제 초과금 환급 신청에 대한 글입니다.
보험회사로부터 본인부담상한제 초과금 제도에 대해 안내를 받고 이해가 잘되어 근심이 많으시죠? 저 또한 몇달간의 병원생활을 마치고 보험금을 청구했을때 생소한 제도에 대해 안내를 받은 적이 있어 서칭하며 마음고생했던 터라 충분히 이해합니다.
하지만 어려운 제도 이름과는 다르게 국민건강보험공단에서 가입자를 위해 제공하는 복지제도로 이는 걱정할 사항이 아니었습니다. 또한 2023년 개편안으로 그동안의 형평성 문제로 제기되었던 문제도 개편이 되면서 정말로 필요한 사람에게 도움이 되는 제도이니 반드시 챙기셔야 합니다.
본인부담상한제 초과금이 발생했을 때 손쉽게 환급받을 수 있는 방법도 정리했으니 마지막까지 읽기만 해도 이 제도에 대해 쉽게 이해하고 본인부담상한제 초과금을 환급받을 수 있습니다.
본인부담상한제 뜻
살다보면 고액 병원의료비가 발생할때가 있습니다. 건강보험공단에서는 보험가입자가 1년동안 발생한 병원의료비 본인부담액 중 정해진 기준 상한금액을 초과하게 되면 환급하는 제도가 있습니다. 이는 고액치료비로 인한 의료비 부담으로 의료취약게층이 발생하지 않도록 하기 위한 제도로 우리가 꾸준히 납입하고 있는 국민건강보험료에 대한 혜택 중 하나입니다.
단, 본인부담액 중 국민건강보험에 적용되지 않는 비급여, 선별급여, 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등의 비용은 제외됩니다.
2023년 본인부담상한제 개편사항
본인부담상한제 소득분위별 상한액
위 제도는 국민의 병원의료비 지출 부담을 줄여주기 위한 제도이지만 꾸준히 형평성 문제가 있었습니다. 본인이 부담한 병원의료비가 공단에서 정한 기준 상한금액을 초과할 경우 환급하는 제도인데 기준금액이 소득에 따라 다릅니다. 즉 의료 취약계층이 발생하지 않도록 함이 목적인데 고소득자에게 더 많이 환급되는 현상이 자주 발생하고 있어 형평성 문제가 꾸준히 제기되었습니다.
요약하면 가입자의 건강보험료로 소득분위를 확인하여 그에 따른 소득구간별 상한액을 초과한 금액에 대해 환급 받을 수 있습니다.
여기서 건강보험료 소득분위 확인은 복지로 홈페이지 메인화면에 복지서비스에 들어가 장애인 연금, 기초연금 중 클릭하여 정보를 입력 및 결과 보기를 하면 자신의 소득분위를 확인할 수 있습니다.
복지로 홈페이지에서 가입자의 소득분위(1분위~10분위)를 확인 후 아래의 표를 보고 소득구간별 본인부담 상한액을 확인할 수 있습니다.
| 연도 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 2023년 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 |
| 요양병원 입원일수 120일 초과 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
복지로 홈페이지
상한액 산정 제외사항 개편
위 표에서 요양병원 120일 초과입원란이 따로 있습니다. 어쩔 수 없는 장기입원자에 대한 공단의 복지 중 하나인데 이는 반대로 하위 50%미만에만 별도 상한액을 적용해왔습니다. 2023년 개편안에서는 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층간의 형평성을 제고했습니다.
또한 중증환자를 우선적으로 치료해야하는 상급종합병원에 경증환자의 무분별한 진료를 방지하기 위해 동네의원에서 충분히 치료 가능한 경증환자의 외래진료를 상급종합병원에서 받을 경우 그 의료비는 상한액 산정에서 제외하였습니다. 이 전에는 재진일 경우만 제외대상이었는데, 2023년 개편안에서는 재진 및 초진까지 상한액에서 제외합니다. 단, 임산부나 영유아, 의약분업 예외환자, 유공자는 경증질환으로 상급종합병원 외래 진료시에도 상한액 산정에 적용합니다.
본인부담상한제 초과금 환급방법
사전급여
동일한 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고 상한액을 초과할 경우, 이 초과금을 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다. 이는 환자가 직접 할 필요가 없습니다. 즉, 우리가 신청할 필요는 없으며, 사전급여는 당해연도에 지급됩니다.
사후급여
보통 보험회사에 보험금 청구를 하게되면 이 초과금을 제외하고 지급한다고 안내를 받습니다. 건강보험료 정산을 전후로 나누어 발생한 초과금에 대해 다음해에 환자가 직접 청구해 수령하는 방식으로 건강보험공단 홈페이지에서 가능합니다.
지급방식은 보험료 결정 전후로 구분할 수 있는데, 보험료결정 전에는 개인별 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 초과시 매월 초과금액을 계산하여 지급합니다. 보험료 결정 후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 다음해 8월에 지급합니다. 사후급여 환급금 신청하는 방법은 국민건강보험 홈페이지나 어플에 로그인 후 민원 여기요 → 개인민원 →환급금조회 및 신청 순으로 진행하면 되며, 진료받은사람 본인 통장으로 신청합니다.
사후급여 조회하기
환급금은 본인계좌 수령이 원칙이니 본인 로그인 후 신청해야합니다. 하지만 장기입원이나 군복무, 해외출국 등의 사정으로 본인신청이 불가능할 경우 일정서류를 준비 후 신청해야하니 공단에 먼저 문의 후 신청해야합니다.
마무리
소득분위별로 본인부담액 상한액이 정해져있고, 이 금액을 초과한 본인부담의료비가 발생했을 경우 그 초과금을 환급하는 제도가 본인부담상한제입니다. 실손의료비를 청구했을 때 보험회사에서 이 제도에 대한 금액을 제외하고 지급하겠다고 안내를 받은 경우 다음해에 국민건강보험공단에서 신청 후 환급받을 수 있습니다. 실손의료비와 본인부담상한제와의 관계는 다음 글에서 상세하게 다루겠습니다.