본인부담상한제 환급과 실비(손)보험
실비(손) 보험 청구시 ‘ 본인부담상한제 환급금 적용되어 보험금을 지급할 수 없습니다’ 라는 안내를 받은 적이 있으신가요? 병원비를 청구했는데 받지 못한다는 말에 놀란 경험이 있을텐데요.
본인부담상한제 환급금제도와 실비보험의 관계에 대해 알면 올바르게 대처할 수 있으니 끝까지 읽어주시기 바랍니다.
본인부담상한제란?
본인부담상한제에 대해 알아보겠습니다.
본인부담상한제란 고액치료비가 발생한 국민이 부담하는 의료비 지출을 어느 정도 보완해주기 위해서 국민건강보험공단에서 환급하는 제도입니다. 즉, 의료비 상한선이 있는데 이 상한선을 초과했을 때, 초과분에 대해서 환급 해주는 제도입니다.
본인부담상한제 환급금
본인부담상한제 환급금 지급방법은 사전급여 와 사후급여가 있습니다.
-사전급여는 본인이 직접 청구할 필요가 없이 요양기관이 건강보험공단에 초과분을 직접 청구합니다. 즉, 우리가 신경쓸 필요가 없습니다.
-사후급여는 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해 공단이 직접 환자에게 지급하는 것으로 우리가 직접 공단에 신청해야 합니다. 지급대상자는 보통 등록된 주소지로 우편안내가 되고 있고, 궁금하다면 국민건강보험공단 앱을 다운로드해 로그인 후 직접 확인 및 환급신청을 할 수 있습니다.
국민건강보험공단에서 환급금 신청하는 방법은 홈페이지나 앱 다운로드 -> 로그인-> 개인민원-> 환급금조회 및 신청-> 신청 및 조회를 통해 환자 본인통장으로 직접 신청하면 됩니다.
본인부담상한제에서 제외되는 비용
본인부담상한제에서 제외되는 비용에 대해 알아보겠습니다.
병원의료비로 지출한 금액이 본인부담상한제에서 모두 적용되는 것은 아닙니다.
- 비급여
- 선별급여
- 전액본인부담
- 임플란트
- 상급병실 입원비
- 추나요법비용
- 상급종합병원에 경증질환으로 외래시 본인부담금 (초진, 재진)
- 전액본인부담
- 선택진료료
- 선택질료 외
본인부담상한제 환급과 실비보험 관계
앞서 언급한대로 보험금 청구시 보험사에서 본인부담상한제 환급대상으로 보험금을 지급 받을 수 없다는 안내를 받은 분들이 있을겁니다. 이는 각 용어의 의미를 먼저 이해하면 되는데요.
실비보험은 ‘실제로 발생 및 지출한 의료비’에 대해서 약관에 의거해 보상하는 보험입니다. 그런데 본인부담상한제를 통해 공단에서 의료비의 일부를 환급받는다면 이는 실제로 발생한 의료비지만 국가에서 보상받는다는 것이므로 실손의료비 보험에서는 보장하고 있지 않습니다.
표준약관에 ‘건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다’라는 문구에 의거해 본인부담상한제 환급금은 실비 보장이 되지 않습니다.
다만 예외가 있습니다. 이 표준약관이라는게 2009년 10월에 개정되었기 때문에 그 전에 가입한 구실손보험 가입자는 본인부담상한제 환급금이 발생해도 보험금을 지급 받을 수 있습니다. 즉, 약관에 지급제외항목에 위와 같은 내용이 없습니다.
안타깝게도 최근 대법원에서는 구실손이라도 지급할 의무가 없다며 보험사 입장에 손을 들어줬으니 참고하시기 바랍니다. 해당 기사는 다음을 참고하세요.↓
“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’ | KBS 뉴스